Сколько лежат после ампутации ноги

Сколько лежат после ампутации ноги

Ампутация конечностей является нередко большим и весьма травматичным хирургическим вмешательством, поэтому борьба за жизнь пострадавшего продолжается и в послеоперационном периоде.

После ампутации конечностей почти у всех пострадавших держится стойкая и выраженная анемия. Переливание крови в первые дни после травмы является наиболее эффективным лечением анемии и служит профилактикой нагноения ран. С этой целью в первый и ближайшие дни после операции необходимо переливать по 250- 400 мл цельной крови или эритроцитарной массы через один — два дня, в зависимости от состояния больного и степени разрушения тканей. При тяжелых и гнилостных осложнениях лучше переливать свежую кровь. Объем переливаемых растворов должен достигать 2-3 литров в сутки при сочетании с применением диуретиков (лазикса, маннитола).

Для компенсации метаболического ацидоза, который, как правило, имеется при размозжениях конечностей, сопровождающихся шоком, показано применение щелочных растворов под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия. Бикарбонат натрия вводится в вену в количестве 200-400 мл 4 % раствора. С целью коррекции метаболических расстройств и улучшения обмена веществ целесообразно введение концентрированной 40 % глюкозы в количестве 60-100 мл с инсулином, витамина С (5 % раствор — 10 мл) и витамина (6 % раствор — 2 мл). Необходим систематический контроль над состоянием свертывающей системы крови. С профилактической целью показано назначение антикоагулянтов непрямого действия.

Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно, по инструкции, прилагаемой к препарату.

При открытом ведении раны первая перевязка, если нет особых показаний, производится через 4-6 суток. Если в послеоперационном периоде не наступает улучшения самочувствия пострадавшего, то состояние ран необходимо проверить раньше. Сухая рана с грязно-серыми тканями свидетельствует о септическом состоянии больного либо о выраженной анемии, гипопротеинемии и требует, кроме массивных переливаний крови и кровезаменителей, широкого раскрытия раны и проведения дополнительных разрезов и фасциотомий. Если имеется подозрение на кровотечение, надо раскрыть рану, лигировать кровоточащий сосуд и ввести дренаж.

Для эвакуации из раны отделяемого удобно пользоваться стеклянными или синтетическими дренажами. При выделении гнойного содержимого по дренажной трубке произвести ревизию раны.

Мазевые повязки на культе имеют ограниченное применение. Показаны дренирующие и подсушивающие повязки, смоченные гипертоническим или антисептическими растворами (иодинол, хлоргексидин, борная кислота и т.п.).

Иммобилизация после усечения голени и стопы, предплечья и кисти продолжается до ликвидации острых послеоперационных явлений (отек, некроз тканей, наличие отделяемого) либо до снятия швов. Больного после ампутации бедра надо уложить на кровать с деревянным щитом под матрацем. Тазобедренный сустав на стороне ампутации должен быть максимально разогнут.

После ампутации плеча больного укладывают на постели с приподнятым положением надплечий, без дополнительной иммобилизации; культя плеча — в положении умеренного отведения.

Закрытие раны надо производить, как только культя очистится от некротических и гнойных тканей. При подвижной коже в области краев раны накладываются вторичные швы. Если рану не удалось закрыть одномоментно, то через два-три дня швы вновь подтягиваются до полного сведения краев раны. При образовании полости под сведенными краями раны на дно ее укладывается дренаж с отверстиями для оттока содержимого.

Если пластику местными тканями выполнить нельзя, показана свободная пластика толстым лоскутом. Дерматомная пластика марками может быть произведена даже на недостаточно очистившуюся рану. Подобная операция не только позволяет уменьшить раневую поверхность, но и способствует очищению раны, стимулирует развитие здоровых грануляций и значительно улучшает общее состояние больного.

Лечебное протезирование способствует более быстрому формированию культи, позволяет раньше поднимать больного и значительно улучшает его общее состояние. При лечении пострадавшего с множественной и сочетанной травмой сопутствующие повреждения верхних конечностей затрудняют пользование костылями, а повреждение обеих нижних конечностей лишает пострадавшего единственного средства опоры.

В медицинскую практику прочно вошли системы математического моделирования течения и исходов заболеваний. Актуальность создания таких систем для прогноза и профилактики осложнений послеоперационного периода велика, так как хирургические вмешательства, особенно выполняемые по поводу критической ишемии нижней конечности, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70 % случаев осложняет течение хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий [1, 2].

Возможности консервативного лечения и непрямых методов реваскуляризации в случаях КИНК, как правило, уже исчерпаны и необходима только артериальная реконструкция, которая зачастую невозможна или технически очень сложна вследствие мультифокального поражения сосудов, а наличие очага деструкции на стопе создает крайне высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений, в том числе инфицирования сосудистых трансплантатов [3, 4, 5].

Частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год [6]. В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год [7]. Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6 %, при ампутациях голени — 5-10 %, бедра — 15-20 %. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39 %, в течение 2 лет — 25-56 %, а через 5 лет 50-84 % [8, 9, 10].

Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с лечением больных старших возрастных групп с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области.

Несмотря на детальную разработку методики ампутации нижних конечностей и анестезиолого-реаниматологического обеспечения хирургического лечения больных ОАСНК, риск развития послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в раннем периоде после вмешательства остается высоким, что заставляет осуществлять поиск критериев выбора индивидуального подхода при предоперационной подготовке, ведению наркоза и раннего послеоперационного периода у этой категории больных. Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию по созданию эффективной системы прогнозирования развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Материал и методы исследования

В ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с 01.01.2007 по 31.12.2009 г. выполнено 514 ампутаций по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей больным пожилого и старческого возраста. Сведения о возрасте пациентов и их половой принадлежности представлены в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных с учетом возраста и пола

Возрастные группы, лет

Как следует из данных, представленных в табл. 1, большинство пациентов составили мужчины в возрасте старше 70-79 лет — 120 человек (23,4 %). Для регистрации сведений о пациентах была разработана специальная карта, включающая 88 параметров: сведения о местном и локальном объективном статусе, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, условия проведения ампутации нижней конечности по поводу ОАСНК и др.

Среди 514 больных ОАСНК, перенесших ампутацию нижней конечности, в раннем послеоперационном периоде умерли 132 человека (25,7 %). Первую группу составили 382 пациента (74,3 %), у которых осложнений не было или послеоперационные осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не привели к летальному исходу.

Вторая группа представлена 132 больными (25,7 %) с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями, которые закончились летальным исходом.

Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования в целях прогнозирования клинического течения заболевания должны быть клинико-статистическими и удовлетворять требованию универсальной последовательности с учетом этапов обработки данных. Адекватная реализация алгоритма прогнозирования угрожающих жизни осложнений у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей при использовании современной компьютерной техники, позволяет предотвратить эвристический подход к проблемам современной медицины.

Читайте также:  Пролиферирующая тубулярная аденома

В работе предпринята попытка создания эффективной системы прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

При построении программы прогноза применен метод последовательного анализа А. Вальда (1960). Основными преимуществами этого метода являются близость к алгоритму врачебного мышления, выполнение прогноза по комплексу ведущих признаков, возможность прогноза по неполному набору признаков. Согласно этому методу, при наличии А и Б состояний, характеризующихся одними и теми же признаками (симптомами), путем последовательного суммирования логарифмов (l) соотношений вероятности появления отдельных симптомов при состоянии А и вероятности их появления при состоянии Б можно постепенно накопить информацию, позволяющую с заданной точностью дифференцировать эти состояния. Если за величину ошибки при диагностике состояния А принять d, а за величину ошибки при диагностике состояния Б — b, то при сумме логарифмов указанных соотношений, большей, чем ln (l — d/b), с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние А, при сумме логарифмов меньшей, чем ln (d/l — b) — состояние Б, при сумме логарифмов внутри указанного диапазона делается вывод о неопределенной оценке для заданного уровня надежности.

Изучение клинических, лабораторных и инструментальных данных, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, позволило отобрать 19 параметров (18 из них определяются до операции, 1 — во время вмешательства), наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Это были пол, возраст, вид госпитализации, сведения о текущем состоянии пациента (сведения о наличии сопутствующей патологии, стадии ишемии, курении, данных о давности заболевания), о сроке предоперационной подготовки, условиях проведения оперативного вмешательства по поводу ОАСНК (сезон операции), риске анестезии и виде анестезиологического пособия и др.

Структура распределения признаков с учетом развития общих осложнений в послеоперационном периоде представлена в табл. 2. Анализ генеза осложнений с учетом ретроспективного изучения сведений о клинических наблюдениях позволил выявить тот факт, что ни один из факторов в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей. Вместе с тем установлено, что при обследовании пациентов с ОАСНК целесообразно обращать особое внимание на ряд (как мы считаем — 19) критериев, позволяющих прогнозировать развитие летального исхода в послеоперационном периоде. Выбрав наиболее информативные критерии прогноза, мы рассчитали их весовые коэффициенты. Для каждого из выбранных 19 показателей вычислялся индекс отношения частоты его встречаемости при неосложненном течении послеоперационного периода относительно осложненного периода, а также натуральный алгоритм этого индекса. Для удобства расчетов дробные значения логарифмов заменялись эквивалентными десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (усл. ед.). Полученные числа представляли весовой коэффициент прогноза для соответствующего признака (табл. 2).

Таблица 2

Частота наблюдений и весовые коэффициенты признаков прогноза развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов,
перенесших ампутации нижних конечностей

Весовой коэффициент прогноза

с благоприятным исходом (n = 382)

с летальным исходом (n = 132)

Отношение к курению

нет ЯБЖ или ДПК

хронический пиелонефрит есть

хронический пиелонефрит нет

цереброваскулярная болезнь ДЭ 1

цереброваскулярная болезнь ДЭ 2

цереброваскулярная болезнь ДЭ 3

Показания к операции

Риск анестезии по ASA

Ампутационный сегмент конечности

бедро: верхняя треть

бедро: средняя треть

бедро: нижняя треть

от 1 до 3 месяцев

от 3 до 6 месяцев

от 6 месяцев до 1 года

от 1 года до 2 лет

Время проведения операции

Срок предопер. подготовки

от 1 до 23 часов

от 24 до 47 часов

от 48 до 71 часов

от 72 до 95 часов

Длительность операции (мин.)

Для прогноза на каждый выбранный признак определяли адекватное значение или диапазон значений и вычисляли соответствующие им весовые коэффициенты. Сумма коэффициентов по всем 19 показателям составляла индекс прогноза (ИП).

Значения ИП рассчитывали для точности заключения в 95 %, при доверительном интервале от -14 до 14 у. е. При ИП большем или равном 14 у. е. с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без развития осложнений, с риском летального исхода. Если ИП меньше -14 у. е., то с такой же вероятностью можно ожидать летальный исход. При величине ИП от -14 до +14 у. е. прогноз оставался неопределенным, однако существует возможность выявления уровня вероятности положительного или отрицательного прогноза для определения врачом дальнейшей оптимальной тактики лечения больного.

В течение 2010 года в Госпитале для Ветеранов Войн ампутацию нижней конечности по поводу критической ишемии перенесли 180 пациентов пожилого и старческого возраста. Данные об этих клинических наблюдениях легли в основу проспективного исследования. Все пациенты прооперированы как в плановом, так и в экстренном порядке. В раннем послеоперационном периоде умерли 35 больных. Выписаны из Госпиталя для Ветеранов Войн 145 человек. Апробация программы показала, что из 52 наблюдений с риском развития, который был спрогнозирован математически, в раннем послеоперационном периоде умерли 35 (19,4 %) пациентов. У больных с неблагоприятным прогнозом применяли профилактические мероприятия —
коррекцию предоперационной подготовки; современные кровезаменители; использование высокотехнологичного мониторинга, обеспечивающего распознавание критических ситуаций, адекватное медикаментозное ведение в раннем послеоперационном периоде, что включало в себя назначение дезинтоксикационных, сосудистых, препаратов, лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови, симптоматическую терапию и др.

Выводы

Проанализированные ретроспективно данные подтверждают правильность выбора прогностических критериев развития летального исхода в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей. Прогнозирование осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных, перенесших ампутацию нижней конечности по поводу ОАСНК, возможно до проведения операционного вмешательства. Учет прогностических критериев и предоперационная профилактика позволяют достоверно снизить частоту летальности у этой категории больных.

Разработанная математическая модель прогноза осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных старших возрастных групп, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК, позволяет не только прогнозировать неблагоприятное течение, но и определять негативные факторы, предрасполагающие к летальному исходу. Она помогает определить пути снижения риска и тяжести послеоперационных осложнений (нормализация показателей гемодинамики, выбор метода анестезии и т.д.). Разработанная на базе алгоритма программа также может быть использована в процессе повышения квалификации хирургов. Путем моделирования различных вариантов исходного состояния пациента и особенностей предоперационного и интраоперационного периодов, отвечая на вопрос, «что будет, если . », обучающиеся врачи смогут быстрее формировать концепцию ведения больных с критической ишемией нижних конечностей.

Таким образом, ретроспективное изучение данных о больных, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК, позволило создать программу прогноза развития неблагоприятных осложнений в послеоперационном периоде. Информационная способность предложенной программы составляет 80 %. Полученные данные позволяют прогнозировать развитие летального исхода в раннем послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК и предпринимать своевременные меры профилактики в каждом конкретном случае.

Список литературы

  1. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин. — М.: Медицина, 1997. — 160 с.
  2. Sottiurai V. Extensive revascularization or primary amputation: which patients with critical limb ischemia should not be revascularized? / V. Sottiurai, J. White // Vasc. Surg. — 2007. — Vol.20, №1. — P. 68-72.
  3. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 году. — М.: Медицина, 2009. — 86 с.
  4. Desmond D. Pain and psychosocial adjustment to lower limb amputation amongst prosthesis users / D. Desmond, P. Gallagher, D. Henderson-Slater // Prosthet. Orthot. Int. — 2008. — Vol.2, №32. — P. 244-252.
  5. Bashir E. Aggressive revascularization in patients with critical lower limbs ischemia / E. Bashir // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2005. — Vol. 17, №4. — P. 36-39.
  6. TASC/2 Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus (TASC) // J. Vascular. Surgery. — 2007. — Vol.31, №1, part 2. — P. 287.
  7. Дуданов И.П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И.П. Дуданов, М.Ю. Капутин, А.В. Карпов. — М.: Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. ун-та, 2009. — 160 с.
  8. Евдокимов А.Г. Болезни артерий и вен / А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский. — М.: Медицина, 2006. — 157 с.
  9. Abou-Zamzam А. А prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization / А. Abou-Zamzam, N. Gomez, А. Molkara // Ann. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 21, №4. — P. 458-463.
  10. Baars E. Lower leg amputation due to critical limb ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation potential /E. Baars, C. Emmelot , J. Geertzen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2007. — Vol. 151, №49. — P. 2751-2752.
Читайте также:  Легочная гипертензия 2 степени у новорожденных

Рецензенты:

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора по организации контроля качества Медицинской помощи СПб ГУЗ «МИАЦ» им. Н.Д.Монастырского, профессор кафедры хирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО»,
г. Санкт-Петербург;

Линник С.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург.

Валерий Афанасьевич Митиш – директор НИИ неотложной детской травматологии и хирургии ДЗМ, руководитель центра ран и раневых инфекций НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, доцент, кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационный категории, уникальный специалист, обладающий богатым опытом в области гнойной хирургии – как детского, так и взрослого возраста.

Как часто приходится сталкиваться с такой тяжелой проблемой, как ампутация конечностей у детей?

К счастью, в «мирное время», то есть вне катастроф, терактов и боевых действий, эти операции крайне редки и связаны в основном с тяжелой травмой. За последние годы в нашем НИИ было проведено не более десяти таких операций. Другое дело, когда речь идет о чрезвычайных ситуациях – катастрофах, обрушениях, наводнениях. Здесь случаи ампутации довольно часты, причем, как правило, мы имеем дело с отрывом конечности, и перед нами стоит задача, во-первых, избежать развития гнойных осложнений, а во-вторых – максимально сохранить уцелевшие ткани для формирования наиболее длиной и протезоспособной культи.

Мой опыт ампутаций конечностей у детей связан в основном с практикой неотложной помощи пострадавшим на местах крупных катастроф, где я работал в составе педиатрической бригады Л. М. Рошаля. Это уникальная команда врачей, в которую входят только высококвалифицированные специалисты: детские хирурги, травматологи, нейрохирурги и анестезиологи. Как правило, мы выезжаем на места катастроф в составе от семи до четырнадцати человек. В редких случаях, например, в 2009 году во время землетрясения в Индонезии, в составе бригады было 17 врачей. В то же время специалисты, работающие в бригаде Л. М. Рошаля, могут оказать специализированную медицинскую помощь в равной степени как детям, так и взрослым – в том числе и при отрывах конечностей.

Если тяжелые ампутации не так часты в вашей повседневной практике, то с какими ситуациями чаще всего приходится иметь дело в Москве, в НИИ неотложной детской травматологии и хирургии?

К нам чаще всего поступают дети, которым уже была произведена срочная ампутация конечности. Перед нами, как правило, стоит задача либо вылечить возникшее осложнение (нагноение), либо провести реконструктивную операцию – и здесь в нашем распоряжении большой опыт лечения хирургической инфекции и все современные методы пластической хирургии.

Наиболее благоприятная ситуация, когда наши коллеги, определив, что реплантировать оторванную конечность не удастся, проводят только предварительные процедуры: отмывание раны, остановку кровотечения, наложение повязки с качественной антисептической мазью, и сразу после этого направляют пациента к нам. А наши действия уже направлены на профилактику гнойной инфекции, разработку оптимальной стратегии хирургического лечения, сохранение всех жизнеспособных тканей с целью формирования наиболее длинной культи повреждённой конечности.

По какой причине детский хирург может не направлять к вам пострадавшего, а принять решение о срочном усечении конечности?

Все наши коллеги преследуют благую цель – спасти жизнь ребенку. Однако чаще всего хирургу в первые сутки после травмы сложно оценить объем поражения тканей: уровень поражения зачастую может быть значительно выше уровня отрыва, а значит, даже при срочном усечении мы не спасем пациента от инфекции. Наоборот, проводя операцию на пораженной ткани, а потом еще и закрывая рану, наши коллеги создают благоприятную среду для гибели повреждённых, но ещё жизнеспособных тканей и развития инфекции.

К счастью, такие случаи сейчас очень редки – но, хотя наш институт известен по всей России, не все пациенты бывают направлены к нам. К счастью, за последние годы мы наладили тесный контакт со многими клиниками страны, активно обмениваемся опытом, и наши коллеги успешно перенимают этот опыт.

Случаев ампутации нижней конечности у детей, к счастью, совсем немного. А со взрослым населением дела обстоят иначе?

Ампутации у взрослых – это проблема огромного масштаба. Наиболее частые причины ампутаций — гангрена нижних конечностей вследствие облитерирующего поражения артерий, гангрена как осложнение сахарного диабета. Конечно, приходится сталкиваться с ампутациями у взрослых и вследствие травм: бытовых, на производстве, в ДТП, при катастрофах. Еще одна важная группа пациентов – участники боевых действий, военнослужащие: к несчастью, они тоже часто получают тяжелые травмы, приводящие к ампутации конечностей.

Во всех этих случаях основная задача, которая стоит перед хирургом – спасти жизнь пациенту и снизить уровень ампутации конечности.

С чем, на ваш взгляд, связано большое число случаев ампутаций среди взрослого населения?

Здесь, как мне кажется, большую роль играет беспечность людей: большинству пациентов просто не верится, что, например, курение может привести к потере ноги. Многие вполне цивилизованные граждане не следят за своим здоровьем, живут по принципу «пока гром не грянет». В Москве число ампутаций нетравматического характера насчитывает сотни в год. Чуть менее опасной можно считать ситуацию, когда поражение имеет «сухой» характер. А при «влажной» гангрене с активно гноящимися ранами бороться за жизнь пациента крайне тяжело: происходит постоянное всасывание токсинов в организм, ухудшается общее состояние пациента.

Благоприятного результата можно достичь, когда с нетравматической ампутацией сражается большой коллектив врачей различных специальностей: гнойные хирурги, сосудистые хирурги, эндокринологи, анестезиологи, кардиологи, эндоваскулярные хирурги, специалисты по лучевой диагностике. Именно такая команда необходима, чтобы в конечном итоге мы сохранили жизнь тяжелому пациенту и добились максимально низкого уровня ампутации.

Как изменился подход к оперированию гангрены за последние годы?

Наибольшим прорывом в области ампутации я вижу достижения в эндоваскулярной хирургии. Благодаря им мы можем проводить реконструктивные операции, восстанавливать кровообращение в оставшихся тканях. Операция представляет собой внутрисосудистое вмешательство через прокол, который проводится даже без общей анестезии.Внутрисосудистые операции восстанавливают кровоснабжение поражённой конечности, а на восстановленном кровоснабжении можно с большим успехом заниматься лечением гнойно-некротических поражений.

Очень важный шаг – не стремиться сразу закрывать рану. Раньше после ампутации рана сразу закрывалась, и это способствовало развитию дальнейших осложнений. Сейчас совершенно ясно, что после первичного усечения рану полезно оставить на некоторый срок открытой, чтобы реаниматологи стабилизировали пациента, помогли выполнить детоксикацию, а спустя неделю-две хирург может уже в плановом порядке выполнить реампутацию с окончательным закрытием раны и формированием функциональной культи конечности. При соблюдении этой стратегии, пациент с большей вероятностью переживет повторную операцию, будет заметно снижет риск развития инфекции, а кроме того, нам удастся сохранить максимум живой ткани для формирования культи.

Но ведь любая повторная операция – это дополнительный риск? Чаще всего хирурги стараются избегать повторного хирургического вмешательства.

В данном случае повторная операция – это, наоборот, менее рисковое решение и обязательная часть современной стратегии. Прежде всего потому, что для пациента в тяжёлом состоянии одна операция ампутации конечности в окончательном варианте, (особенно высокой – то есть, выше колена) чревата летальным исходом. Важно помнить, что современная анестезиология дает нам куда больше возможностей: операции на конечностях не требуют уже общей анестезии. Широко используются методы проводниковой, эпидуральной, спинальной анестезии, при которой пациент может находиться в полном сознании. Таким образом, задача любой ценой избежать повторной операции перед нами уже не стоит: куда более актуальный вопрос – не потерять пациента в ходе единственной, но рисковой операции.

Читайте также:  Сколько стоит тест на подтекание вод

Какие методы диагностики используются при разработке стратегии ампутации?

Сейчас широко используются методы лучевой диагностики – КТ, МРТ. Часто пациентам показана ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование, чрезкожное измерение напряжение кислорода – чтобы оценить, насколько пострадавшие ткани страдают от нехватки кислорода. К счастью, большинство московских клиник располагает всеми технологическими возможностями для проведения подобной диагностики.

Как правило, ампутация пациенту требуется в срочном порядке. Каким образом удается выделить время для подробной диагностики?

К счастью, достижения современной медицины позволяют ненадолго оттянуть ампутацию, выиграть время для комплексной диагностики. Это очень важно, так как чаще всего пациент с гангреной имеет целый ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих основной задаче хирурга. Срочные операции «вслепую» сопряжены с огромными рисками: в худшем случае мы не сохраним жизнь пациенту, а потеряем его на операционном столе.

Еще пятнадцать лет назад больному с гангреной была показана экстренная операция. Сегодня, к счастью, мы можем грамотно спланировать предстоящее хирургическое вмешательство. В настоящий момент еще не все старые уставы и законы обновлены, да и среди хирургов преобладает мнение, что тяжелую гангрену нужно срочно ампутировать. Однако мы придерживаемся мнения, что подробная диагностика и качественно спланированное лечение позволяют с большей вероятностью спасти жизнь пациенту.

Как проходит комплексная диагностика пациента перед ампутацией?

Здесь все индивидуально, но давайте смоделируем общий случай. К нам поступает пациент с гангреной; прежде всего, нужно определить, в каком состоянии находятся его сосуды, особенно если в анамнезе были инсульты и есть риск повторного инсульта во время операции. Актуально сделать УЗИ сосудов шеи, которые могут быть сужены, что повышает риск повторного инсульта. Обязательно проверяем сердце: делаем эхокардиографию, оцениваем сократимость сердечной мышцы, оцениваем риски инфаркта. Иногда пациентам с гангреной перед ампутацией показана коронарография – это необходимо, чтобы пациент пережил предстоящую операцию. При необходимости проводится операция по восстановлению кровоснабжения по артериям сердца со стентированием. И это только подготовительный этап!

Далее, обращаем внимание на желудок. Многие наши пациенты терпеливо переносят боли в животе, живут с заболеваниями ЖКТ, систематически пьют обезболивающие, что влечет за собой изменения слизистой желудка и кишечника. Для нас это риск получить во время операции осложнение в виде желудочного-кишечного кровотечения, особенно если во время лечения придется использовать антикоагулянты. Затем, обязательно обследуем почки. Выполняя ангиографию, мы используем контраст, который токсичен для почек и особенно опасен, если у пациента диабетическая нефропатия. При необходимости, готовимся использовать гемодиализ.

Как видите, ампутация – это очень сложный, кропотливый и недешевый для больницы случай. Вместо того чтобы сразу начать лечить маленькую рану, мы тратим много времени и ресурсов – зато это позволяет нам не потерять пациента в ходе операции.

Сколько времени может занять такая подробная диагностика?

В зависимости от конкретной ситуации, время диагностики занимает от нескольких часов до одного-двух дней. Естественно, процесс подготовки к операции проходит быстрее и эффективнее, если над пациентом работает большая бригада из специалистов различных профилей.

Это общая диагностика, а как оцениваются сами пораженные ткани конечности?

Оценка пораженных тканей с ишемической гангреной обычно проводится клинически: поражения видны хирургу невооруженным глазом. Кроме того, используются лучевые методы диагностики, одновременно с оценкой поражения магистральных сосудов. Нас больше всего интересует состояние магистральных артерий: от него зависит объем тканей, за которые мы можем побороться. Мы сражаемся за сосуды, которые, возможно, еще сохранили свои функции. Особенно нам нужна одна артерия, способная сохранить коленный сустав: для любого пациента крайне важно для дальнейшей жизни сохранить колено. Во всем мире средняя продолжительность жизни пациента, которому ампутировали нижнюю конечность на уровне бедра, насчитывает менее 5 лет, к тому же, высок процент ампутаций второй ноги, ввиду недостаточной мобильности пациента.

В чем отличие между ампутациями на уровне бедра и ниже колена?

Парадокс, но ампутации на уровне бедра проводятся гораздо быстрее и легче. Реконструктивная часть операции проще, чем при ампутации ниже колена. Некоторые опытные хирурги способны провести ампутацию в течение 5-6 минут, включая закрытие раны. А вот ампутация голени у самых искусных хирургов занимает не менее 1,5 – 2 часов, она более кропотлива, тяжела, но выживаемость пациентов значительно выше, как и качество их дальнейшей жизни.

Если диагностикой и разработкой стратегии занимается целая бригада врачей, каждый из которых является специалистом в своей узкой области, то кто тогда принимает итоговое решение? Не возникает ли споров между специалистами по поводу того или иного решения?

Я считаю, что право принимать итоговое решение о стратегии должно принадлежать хирургу. При этом, всегда в бригаде врачей есть определенный плюрализм, все мнения и опасения открыто высказываются, обсуждаются, и в итоге принимается единственное оптимальное решение. Естественно, по ходу поступления новой информации стратегия может быть скорректирована, и тоже будет найдено решение, против которого ни один специалист не будет возражать.

Ясно, что для каждого случая требуется разработать свою стратегию хирургического лечения. А есть ли какие-то общие принципы?

Есть базовый принцип для каждого хирурга: если пациент поступает в тяжелом состоянии, не надо его ухудшать. Наша первостепенная задача – выполнить те действия, которые быстро избавят пациента от очага интоксикации, желательно с минимальной кровопотерей, наиболее щадящей анестезией, к тому же рана должна быть наименьшей площади. Чтобы решить последнюю задачу, мы в течение последних лет вернулись к тому, чтобы использовать в качестве первого этапа в многоэтапной стратегии хирургического лечения старинный, древний гильотинный метод ампутации. Иными словами, это отсечение конечности на одном уровне, с минимальной площадью раны. В свое время от гильотинных методов открестились, как от травматичных, но, как оказалось, именно такая операция позволяет сохранить жизнь людям. Раньше в ряде тяжелых случаев при ампутации нижней конечности по бедро наблюдалась стопроцентная летальность; теперь, после возвращения гильотинного метода, 20% пациентам из этой группы удается сохранить жизнь.

Важно понимать, что эта операция по усечению конечности не является конечной: это всего лишь начальный этап лечения, и цель его – сохранить пациенту жизнь. Интересный факт: некоторым пациентам, которые не в состоянии перенести длительную сложную реампутацию, мы даже не закрываем рану: часто она заживает самостоятельно.

Есть ли отличия в подходе к проблеме ампутации в России и за рубежом, скажем, в Европе? Есть ли разница в стратегии, методах?

На западе практикуют те же самые методы, которые десять-пятнадцать лет назад были разработаны нами. Могу сказать, что кое в чем европейские коллеги нас «догоняют» — но по сравнению с некоторыми западными странами мы ушли далеко вперед. В целом статистика по ампутациям в России и в Европе вполне сопоставима: те же показатели по летальности, те же прогнозы относительно ампутации второй конечности.

Ключевое отличие в том, что на Западе граждане более ответственно относятся к своему здоровью. Они в большинстве своем понимают, что заниматься профилактикой легче и дешевле, чем лечением, поэтому не запускают свои болезни. Кроме того, нам стоит обратить внимание на наше амбулаторное звено: совершенствовать и качество подготовки кадров, и сам процесс организации помощи гражданам с гнойными заболеваниями. Но, повторю, стратегически мы в настоящий момент достигаем очень и очень многого.

В настоящий момент есть тенденция к сокращению времени пребывания пациента в стационаре. В случае с ампутацией это тоже актуальная мера?

На мой взгляд, это вполне обоснованная мера – не задерживать пациента в стационаре слишком долго. Во-первых, практика показывает, что лечение ран дома проходит гораздо благоприятнее, а во-вторых, таким образом мы избегаем госпитальных инфекций, которые во всем мире являются первоочередной проблемой хирургии. В любом случае длительность госпитализации должна определяться состоянием пациента, а не стандартами лечения.

Ссылка на основную публикацию
Сколько живут люди после инсульта геморрагического
Инсульт – это серьезный удар и для самого пациента, и для его родных. Можно ли после инсульта вернуться к нормальной...
Сколько дней можно пить хилак форте
Скачать инструкцию Состав 100 мл препарата (без вкуса/со вкусом вишни) содержат: Действующие вещества: Водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli...
Сколько дней можно полоскать горло хлоргексидином
Соединение искусственно синтезировано в Великобритании в 1947 году при разработке противомалярийных препаратов. Обладает бактерицидными и антимикробными свойствами. Изначально его применяли...
Сколько живут люди с язвой желудка
Переживания, стрессы резко повышают кислотность желудочного сока – это наиболее частый и основной фактор развития язвенной болезни. Хотя имеют значение...
Adblock detector