Функционирующий артериальный проток у новорожденных

Функционирующий артериальный проток у новорожденных

I. Определение. Функционирование артериального протока (ФАП) является результатом его незакрытия или повторного открытия уже после того, как произошло сужение. Артериальный проток представляет собой сосуд , который вскоре после рождения перестает функционировать. У плода большая часть крови, поступающей в легочную артерию, через артериальный проток сбрасывается в аорту, минуя малый круг кровообращения. Если проток после рождения остается открытым, через него происходит левоправое шунтирование крови, в ряде случаев обусловливающее объемную перегрузку сердца и малого круга кровообращения.

II. Патофизиология

A. Увеличение концентрации кислорода. Самым главным фактором, стимулирующим функциональное закрытие артериального протока сразу после рождения, является увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, которое оказывает прямое действие на гладкие мышцы стенки протока. Этот эффект усиливается с увеличением гестационного возраста.

Б. К другим факторам, влияющим на закрытие протока, относятся уровень циркулирующих в крови проста-гландинов и степень развития мышечной ткани в сосудистой стенке протока. У плода уровень циркулирующих простагландинов, таких как PgE2, увеличен по сравнению с взрослым человеком. Простагландины являются продуктом метаболизма арахидоновой кислоты. Показана их способность вызывать открытие артериального протока после индуцированного кислородом его сужения.

B. Физиология ФАП. Сразу после рождения растет системное сосудистое сопротивление, а сосудистое сопротивление в легких падает. Поэтому через открытый артериальный проток кровь сбрасывается слева направо. Шунтирование крови через узкий артериальный проток не имеет большого практического значения, но сброс крови через артериальный проток среднего диаметра может быть значительным. В результате увеличиваются конечный диастолический объем и конечное диастолическое давление в левом желудочке, растет объемная перегрузка последнего, повышается давление в левом предсердии и в конце концов при отсутствии адекватного лечения развивается застойная сердечная недостаточность. ФАП обусловливает также увеличение пульсового давления.

III. Частота и факторы риска

A. Недоношенные новорожденные. ФАП чаще встречается у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г и особенно часто у детей с массой тела менее 1000 г.

Б. Врожденная краснуха. ФАП наблюдается у 60—70% новорожденных с синдромом врожденной краснухи.

B. Врожденные пороки сердца. ФАП часто сочетается с врожденными пороками сердца.

Г. Другие факторы риска. Частота ФАП несколько выше у девочек и у детей, родившихся в высокогорных районах.

IV. Клинические данные

А. Симптомы и признаки. Начальные проявления могут наблюдаться сразу после рождения, но чаще появляются на 3—5-й день жизни. Симптомы ФАП у новорожденных отличаются от таковых у детей более старшего возраста. В неонатальном периоде ФАП проявляется следующими симптомами нарушения функции сердца и легких:

1. Шум в сердце. Шум, как правило, систолический и лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины. Характер шума меняется в зависимости от объема шунтируемой крови. Может также отмечаться среднедиастолический шум, обусловленный увеличенным кровотоком через митральное отверстие в диастолу.

2. Усиленный сердечный толчок. Увеличение ударного объема левого желудочка, вызванное ФАП, обусловливает усиление сердечного толчка.

3. Скачущий периферический пульс. Увеличение пульсового давления приводит к появлению скачущего пульса на периферических артериях.

4. Другие симптомы. При развитии дыхательной недостаточности может потребоваться более интенсивная искусственная вентиляция легких. Заболевание может прогрессировать вплоть до развития левожелудочковой сердечной недостаточности с тахикардией, тахипноэ, хрипами в легких и застойной гепатомегалией. Если состояние ребенка было стабильным, а затем ухудшилось и потребовались более жесткие параметры вентиляции, необходимо обследовать больного с целью исключения ФАП.

Б. Лабораторные данные. He существует диагностически значимых для ФАП лабораторных тестов, но мониторинг газов артериальной крови помогает оценить общую потребность в вентиляции.

В. Рентгенография. На рентгенограмме грудной клетки новорожденного с умеренным или большим сбросом крови через артериальный проток нередко можно обнаружить кардиомегалию с преимущественным расширением левого желудочка и левого предсердия. Может также наблюдаться усиление сосудистого компонента легочного рисунка.

Г. Эхокардиография. Эхокардиография — наиболее ценный метод диагностики ФАП и исключения врожденных пороков сердца при проведении дифференциального диагноза. О функционировании артериального протока свидетельствует увеличение соотношения ЛП : АО (диаметр левого предсердия : диаметр корня аорты) до 1,5 или более.

Д. Доплерография. В последние годы все большую роль в диагностике ФАП начинает играть доплерография кровотока в легочной артерии, артериальном протоке и аорте.

V. Лечение

A. Вспомогательная вентиляция легких. Если у новорожденного выражен синдром дыхательных расстройств и ухудшаются показатели газов крови, может потребоваться применение вспомогательной вентиляции легких

Б. Консервативная терапия. При подозрении на ФАП лечение можно начать с применения консервативных методов. К ним относятся попытки уменьшения до минимума объемной перегрузки сердечно-сосудистой системы путем ограничения введения жидкости, иногда в сочетании с применением диуретиков. Препаратом выбора является фуросемид (лазикс). Если ребенку проводится искусственная вентиляция легких, определенный эффект можно получить при увеличении положительного давления в конце выдоха.

Читайте также:  Лдг у собак повышена что это значит

B. Фармакологическое или оперативное закрытие протока? Если консервативная терапия оказывается неэффективной или происходит повторное широкое открытие протока, требуется дальнейшее лечение. В настоящее время следующим шагом является либо введение индометацина, либо хирургическая перевязка артериального протока. Существенной разницы в показателях смертности при использовании этих двух методов лечения нет, но есть значительное отличие в показателях заболеваемости, о чем будет сказано ниже.

I. Индометацин (индоцин). Индометацин — ингибитор простагландинсинтетазы, блокирующий действие арахидоновой кислоты на артериальный проток. В многочисленных клинических исследованиях показана его относительная безопасность и эффективность. Закрытие протока под действием индометацина происходит в 79% случаев. У незрелых новорожденных эффективность индометацина выше, чем у зрелых.

а. Противопоказания. В результате координированных исследований, проведенных в нескольких неонатальных центрах, установлены следующие противопоказания к применению индометацина:

(1) Уровень азота мочевины в крови выше 30 мг/100 мл.

(2) Уровень креатинина в сыворотке крови выше 1,8 мг/100 мл.

(3) Скорость диуреза 0,6 мл/кг/ч или менее за предшествующие 8 ч.

(4) Количество тромбоцитов менее 60 000/мкл.

(5) Показатель «Гематеста» при исследовании кала на скрытую кровь более 3+ (или «от умеренного до выраженного»).

(6) Симптомы геморрагического диатеза.

(7) Язвенно-некротический энтероколит.

б. Осложнения. При лечении индометацином возможны кратковременные токсические эффекты.

(1) Транзиторное нарушение функции почек. Увеличение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови и снижение диуреза.

(2) Поражение желудочно-кишечного тракта. Есть несколько сообщений о возникновении на фоне терапии индометацином желудочно-кишечного кровотечения, но данные, полученные в этих исследованиях, статистически незначимы. Кровотечение было, как правило, кратковременным и не сопровождалось увеличением частоты случаев язвенно-некротического энтероколита.

(3) Внутричерепное кровоизлияние. В отличие от более ранних сообщений в недавно проведенных исследованиях показано, что применение индометацина не сопровождается увеличением частоты внутричерепных кровоизлияний.

2. Хирургическая перевязка артериального протока. Проток перевязывают после выполнения торакотомии. При этом требуются общая анестезия и дренирование плевральной полости. У оперированных детей отмечается более высокая частота пневмоторакса и ретролентальной фиброплазии III—IV стадии с рубцовыми изменениями сетчатки.

Обувь – один из самых подвергаемых всем возможным категориям воздействия

Как только ребенок подрастет и захочет сидеть, коляску придется изменить

Альтернативные источники питания в наши дни набирают все большей популярности.

Какой бы стиль одежды у вас ни был, какие бы

Поддержание оптимальной температуры воздуха в помещении – важная составляющая создания

Самый сложный период в семейной жизни — это, конечно, первый

Полоска – принт очень интересный, но… капризный. Женщины, выбирающие в

Нужно всегда помнить о том, что прокладка электрической проводки, обустройство

Летом, когда жара плавит асфальт, хочется освежиться. Лучшим вариантов для

Не секрет, что именно ревность зачастую и разрушает даже самые

Виртуальные игровые площадки привлекают любителей азартных игр и охотников за

Многие люди любят отдыхать на природе. Однако вредоносные насекомые могут

Люди встречаются… Влюбляются, а потом и женятся. Заводят детей, путешествуют

Шугаринг – популярный способ удаления волос, который применяется не только

В отличие от парового ингалятора, небулайзер превращает лекарство не в

  1. Причины
  2. Гемодинамика при ОАП сердца
  3. Классификация
  4. Симптомы
  5. Диагностика
  6. Лечение

В большинстве случаев для устранения открытого артериального протока у детей проводится операция

Причины

Истинные причины того, почему артериальный проток не закрывается, ученые пока не смогли выяснить. Наблюдения показывают, что врожденная аномалия чаще развивается под волиянием следующих факторов:

  • недоношенность или малый вес при рождении — менее 2500 г;
  • присутствие других врожденных аномалий развития сердца, сосудов и других органов;
  • гипоксия или асфиксия при родах;
  • хромосомные аномалии;
  • влияние на организм будущей матери неблагоприятных факторов: вирусные заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами, лечение тератогенными лекарствами, осложнения сахарного диабета и пр.;
  • длительная оксигенация ребенка после рождения;
  • продолжительный метаболический ацидоз;
  • неоправданно избыточные внутривенные вливания.

По наблюдениям специалистов, в 2 раза чаще открытым артериальный проток остается именно у девочек, а его распространенность среди других врожденных пороков приближается к 9,8%.

Гемодинамика при ОАП сердца

Понять, что такое ОАП, поможет знание процесса изменения гемодинамики на фоне порока. При незаращении добавочного сосуда после родов кровь в аорте из-за более высокого давления вливается через присутствующий шунт в просвет легочной артерии. Это приводит к переполнению правого желудочка. Нарушение распределения крови в камерах сердца провоцирует возрастание нагрузки на правые отделы возрастание давления в сосудах легких – легочную гипертензию.

Читайте также:  Пилинг для волос и кожи

До рождения малыша просвет добавочного протока и овальное окно являются необходимыми функциональными структурами, которые создают адекватное кровообращение в условиях отсутствия вентиляции воздуха через легкие и отключенности малого круга. Благодаря их наличию плод получает кислород, поступающий из сосудов матери.

Сразу после рождения и первого вдоха давление в просвете аорты возрастает, и этот процесс вызывает спазмирование гладкой мускулатуры и спадание Боталлового протока. Далее просвет добавочного сосуда зарастает соединительной тканью, что и приводит к полному закрытию ОАП.

Если заращение ОАП не наступает, то гемодинамика нарушается, у ребенка возникает легочная гипертензия. Степень ее выраженности определяется формой и размером этого шунта между аортой и легочной артерией, так как именно эти параметры определяют объем поступающей в правый желудочек крови. В некоторых случаях, при определенных сопутствующих сердечных аномалиях, ОАП, наоборот, способствует нормализации кровообращения.

При длинном и извитом добавочном шунте, который ответвляется от аортальной стенки под острым углом, серьезных изменений в кровообращении не происходит. Со временем может наблюдаться закрытие ОАП.

Если добавочное сообщение имеет небольшую длину и значительную ширину, то сброс оксигенированной крови становится значительным и у ребенка возникает легочная гипертензия. В дальнейшем самостоятельное закрытие ОАП становится невозможным, для его устранения необходима операция.

Классификация

В своем развитии ОАП проходит три стадии:

  • первичной адаптации – присутствует до 2-3 лет, сопровождается появлением первых клинических признаков порока и иногда приводит к критическим состояниям. В сложных случаях эти опасные эпизоды могут становиться причиной смерти ребенка;
  • относительной компенсации – наблюдается в более старшем возрасте и сохраняется вплоть до 20 лет, у ребенка выявляют симптомы недостаточности кровообращения в сосудах малого круга и повышенной нагрузки на правый желудочек;
  • склерозирования – характеризуется выраженными изменениями легочных сосудов, в стенке которых откладывается соединительная ткань, что провоцирует легочную гипертензию.

В зависимости от показателей разницы артериального давления в малом и большом кругах кровообращения, специалисты выделяют 4 степени тяжести порока:

  • I (легкая) – легочное не превышает 40% от системного;
  • II (умеренная) – составляет 40-75%;
  • III (выраженная) – достигает 75% и более;
  • IV (тяжелая) – наблюдается выравнивание показателей или повышение системного АД.

Руководствуясь данными об изменении давления в легочной артерии, специалисты оценивают тяжесть врожденного порока. По анализу результатов они принимают решение о дате корректирующей операции по устранению ОАП и других сердечных аномалий, нуждающихся в устранении.

Симптомы

ОАП у детей может протекать как без явных симптомов, так и с признаками легочной гипертензии различной степени тяжести. В сложных случаях дебют порока возникает уже в первые сутки или месяцы жизни малыша. В дальнейшем примерно у 20% детей, уже при явной манифестации болезни, могут возникать опасные для жизни явления, вызванные сердечной недостаточностью.

Нарушения кровообращения при ОАП сопровождаются следующими проявлениями:

  • снижение выносливости к физическим нагрузкам;
  • периодическая синюшность при плаче, натуживании, крике и пр.;
  • эпизодическая одышка;
  • тахикардия;
  • бледность;
  • потливость;
  • медленная прибавка веса.

При прогрессировании патологии к вышеописанным симптомам присоединяются другие:

  • более продолжительный или постоянный цианоз;
  • гипотрофия;
  • кашель;
  • сердечные аритмии;
  • осиплость голоса;
  • отставание в интеллектуальном развитии;
  • склонность к частым воспалительным процессам бронхов и легких.

Признаки прогрессирования ОАП обычно возникают на фоне интенсивной физической активности или после начала подросткового периода и первых родов. Они указывают на возникновение недостаточности в работе сердца и показывают, чем опасен этот врожденный порок.

В редких случаях ОАП закрывается самостоятельно и состояние стабилизируется.

При физикальном обследовании ребенка с артериальным протоком обнаруживаются:

  • сердечный горб;
  • визуально заметная пульсация в области грудной клетки;
  • грубый «машинный» шум во втором межреберье слева.

ОАП может приводить к следующим последствиям:

  • бактериальный эндокардит;
  • инфаркт миокарда;
  • разрыв появившейся в стенках протока аневризмы.

Все вышеописанные осложнения способны стать причиной смерти ребенка. В среднем, при отсутствии адекватного лечения ОАП, больные живут не более 25 лет.

Только после диагностики можно сказать, чем опасен ОАП в конкретном случае

Диагностика

Для своевременного выявления открытого артериального протока у детей проводятся следующие исследования:

  • ЭКГ;
  • фонокардиография;
  • Эхо-КГ с допплерографией.

Эти методики обследования позволяют обнаружить порок и частично оценивают степень его выраженности.

Читайте также:  Сколько надо выпить детского нурофена взрослому

Для более детальной диагностики и выявления показаний к проведению того или иного метода хирургической коррекции, должны выполняться следующие исследования:

  • МРТ и МСКТ сердца;
  • аортография;
  • зондирование камер правой половины сердца.

Их обычно назначают при значительной легочной гипертензии, когда есть показания к операции.

Полученные данные позволяют не только оценить степень тяжести ОАП, но и дифференцировать его от другой патологии, например, артериовенозного свища, недостаточности аортального клапана, аневризмы синуса Вальсальвы, дефекта аорто-легочной перегородки или общего артериального ствола.

Лечение

При выявлении ОАП подавляющему большинству пациентов назначают проведение кардиокорректирующей операции. Вероятность самозаращения протока требует параллельного проведения медикаментозной терапии, способствующей устранению патологического сообщения между магистральными сосудами. Ребенку назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия для устранения перегрузки сердца (диуретики, сердечные гликозиды), динамическое наблюдение у детского кардиолога.

Особенно пристального внимания требует ведение ОАП у недоношенного ребенка!

У недоношенных детей операция по устранению ОАП может проводиться после стабилизации состояния

В тяжелых случаях или при неэффективности трех проведенных курсов консервативного лечения маленьким пациентам старше 3-х недель показана операция. Другим малышам вмешательство может проводиться после 1 года. Большинство специалистов считают, что оптимальным возрастом для кардиокоррекции является возраст до 3-х лет.

Для закрытия ОАП, в том числе у новорожденных, могут использоваться различные кардиологические операции, выполняющиеся открытым или внутрисосудистым доступом:

  • катетерная эндоваскулярная эмболизация спиралями;
  • клипирование добавочного протока при торакоскопии;
  • перевязка патологического соустья;
  • пересечение ОАП с ушиванием аортального и легочного конца.

Многие родители задают специалистам вопрос: «Чем опасно вмешательство по коррекции ОАП?» В большинстве случаев операции по ликвидации открытого артериального порока хорошо переносятся и сопровождаются низким риском осложнений.

Присутствие открытого артериального протока у детей разного возраста всегда является показанием к динамическому наблюдению у кардиолога. Этот врожденный порок чаще обнаруживается среди недоношенных детей. Подавляющему большинству пациентов с таким диагнозом назначается кардиохирургическая операция для устранения аномального сообщения. Понять, как развивается патология и что это такое, поможет информация о строении Боталлового протока у ребенка до и после рождения, изучение принципов нормальной гемодинамики.

Открытый артериальный проток (ОАП) — сосуд, соединяющий грудную аорту с легочной артерией. В норме ОАП обязательно в 100% присутствует у плода, но закрывается вскоре после рождения, превращаясь в артериальную связку. Условно полагают, что в норме ОАП должен закрыться в течение первых двух недель жизни. Если же этого не происходит, то говорят о наличии порока сердца. Наличие данного протока и его значимость для гемодинамики в значительной мере зависит от доношенности ребенка, чем меньше вес при рождении, тем чаще встречается данная патология.

Наличие небольшого протока (менее 3 мм) обычно протекает благоприятно, совместимо с длительной активной жизнью, но имеется высокий риск развития инфекционного эндокардита или наступление резкого ухудшения на фоне любого инфекционного заболевания, чаще всего пневмонии. Протоки большого диаметра могут привести к развитию тяжелого состояния и даже гибели ребенка в первые месяцы жизни. Группой риска по длительному незакрытию протока являются прежде всего недоношенные дети, родившиеся путем операции кесарева сечения, перенесшие острую гипоксию в родах или хроническую гипоксию во время беременности.

! Ребенок с ОАП должен обязательно наблюдаться специалистом — кардиологом с контролем гемодинамических показателей по ЭХОДКГ на аппарате экспертного класса 1 раз в 3 месяца, обязательной является консультация кардиохирурга с целью определения тактики наблюдения, сроков и способе коррекции порока.

Если ОАП выявлен на этапе родильного дома и его размер более 3 мм — консультация кардиохирурга на 1-м месяце жизни ребенка является обязательной, даже при отсутствии жалоб со стороны родителей на состояние малыша. Если размер ОАП 3 мм и менее — контроль ЭХОДКГ на аппарате экспертного класса в 3 месяца, консультация кардиохирурга.

При наблюдении за ребенком родители должны обращать внимание на его физическую активность (младенцы — активность сосания), потливость, появление «посинения» в области носогубного треугольника на фоне сосания, купания, плача, натуживания; важными показателями также являются нормальный набор веса, темпы нервно — психического развития ребенка.

Только факты

Первый консультативный прием в Центре «До 16-ти» был оказан 20 августа 2004 года

1 октября 2011 года открыла свои двери для маленьких пациентов и их родителей вторая клиника Центра «До 16-ти» — Клиника «V.I.P.»

В апреле 2014 года была открыта третья клиника Медицинского Центра «До 16-ти» — Клиника «Левобережная»

Ссылка на основную публикацию
Фукорцин бесцветный инструкция по применению
Содержание Состав и форма выпуска Способ применения и дозы Условия хранения препарата Фукорцин Срок годности препарата Фукорцин Инструкция по медицинскому...
Фото узи плода с синдромом дауна
Поставленный диагноз синдрома Дауна встречается довольно-таки часто. Это врожденная патология генетического характера. Обусловленная тем, что у плода есть лишняя хромосома...
Фото успокоительных таблеток
Стресс – это основная причина многих заболеваний и проблем со здоровьем. Успокоить нервную систему и привести ее к нормальному функционированию...
Фумарилацетоацетат гидролаза
        Цель данного задания было описать информацию, которую БД STRING может дать относительно моего белка из 1...
Adblock detector