Центральное заболевание левого легкого

Центральное заболевание левого легкого

Диагноз «рак легких» пугает, устрашает и обескураживает, но в этой статье мы попытаемся объяснить, почему этот действительно серьезный диагноз не должен заставить пациента опустить руки и сдаться, расскажем, как можно добиться хороших результатов лечения и в каких случаях после радикального лечения можно на многие годы забыть об этом заболевании.

Первым и основным условием эффективного лечения рака легкого является максимально быстрое обращение за медицинской помощью к врачам-специалистам. В соответствующем разделе этой статьи мы подробно обсудим способы лечения рака легкого, но забегая вперед, скажем, что хирургическая операция – самый эффективный метод лечения рака легкого. Но в нашей стране основной проблемой становится тот факт, что зачастую от момента появления опухоли в организме до обращения больного к торакальному хирургу проходит слишком много времени. Настолько много, что, когда пациент доходит до хирурга делать операцию уже поздно… Конечно «виновата» в этом и сама опухоль: рак легкого длительное время может протекать бессимптомно, рано давать метастазы. Но и наши пациенты в силу особенностей российского менталитета не обращают внимание на грозные симптомы, терпят до последнего, не хотят расстраивать близких и избегают обращения к врачам. С другой стороны после выявления опухоли (при флюорографии, рентгенографии, компьютерной томографии, бронхоскопии) обескураженному, потерянному пациенту и его родственникам предстоит пройти бесчисленное количество «комиссий» и «консультаций». Кто-то не выдержит этих бесконечных скитаний по кабинетам и махнет на все рукой, кому-то повезет и спустя 2-3 месяца его возьмут на лечение. Но 2-3 месяца для рака легкого – это непозволительная роскошь. За это время опухоль может увеличиться в размерах, дать метастазы и стать хирургически неудалимой (рис. 4). Именно поэтому в нашем Центре созданы все условия для того, чтобы максимально сократить путь больного от диагноза к лечению. Если мы видим, что у больного раком легкого есть шанс на радикальную операцию, то такие больные госпитализируются в наш Центр без очереди: от момента первой консультации до поступления в больницу проходит не более недели. Уже в стационаре в течение 10-12 дней проводится комплексное и всестороннее обследование больного, после чего принимается окончательное решение об оптимальном для конкретного пациента способе лечения.

Итак, какие же этапы обследования и лечения предстоит пройти больному с грозным диагнозом «рак легкого» для того чтобы добиться максимального результата? Условно все лечебно-диагностические методы можно разделить на три группы: подтверждение диагноза «рак легкого», определение стадии опухоли, выбор и проведение необходимого лечения.

Подтверждение диагноза «рак».

Диагноз «рак легкого» часто устанавливается на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). В качестве синонимов этого диагноза специалисты лучевой диагностики нередко используют термины «новообразование», «Neo», «Са» и т.д. (рис. 1, рис.2, рис.3).

Рис. 1. Рис. ПЭТ-КТ всего тела – современный высокоточный метод диагностики рака легкого и определения степени распространенности опухоли.

Рис. 2. КТ-картина периферической опухоли левого легкого. В ходе обследования у пациента выявлены множественные метастазы в лимфоузлах средостения, больному было проведено химио-лучевое лечение.

Рис. 3. Позитронная эмиссионная томография пациента О., 72 лет с большой периферической опухолью верхней доли правого легкого. При биопсии – плоскоклеточный рак. При видеомедиастиноскопии – метастазов в лимфоузлах средостения не выявлено. В апреле 2007 года пациент успешно прооперирован в нашем Центре в объеме расширенной верхней лобэктомии справа. При контрольном осмотре в 2013 году состояние больного удовлетворительное признаков, рецидива опухоли нет.

Однако, несмотря на высокую точность современных методов обследования, диагноз «рак легкого» остается предварительным и неокончательным (хоть и высоковероятным), до тех пора пока не выполнена надежная биопсия опухоли, то есть не получен кусочек новообразования для подробного исследования под микроскопом. Только после обнаружения в этом «кусочке» опухолевых клеток диагноз становится окончательным.

В нашем Центре используются современные малоинвазивные способы биопсии, которые позволяют установить диагноз как при опухолях крупных бронхов (центральный рак), так и при опухолях расположенных в периферических участках легкого. Основную роль в биопсии опухолей легких играет фибробронхоскопия, в том числе чрезбронхиальная (рис. 4, рис.5). Иногда приходится прибегать к различным способам чрезкожной игловой биопсии. В редких случаях ни один из современных методов диагностики не позволяет подобраться к неудобно расположенной опухоли. В таких ситуациях после полного обследования (включая КТ, ПЭТ, фибробронхоскопию) биопсия опухоли выполняется уже во время лечебно-диагностической операции.

Рис. 4. Фибробронхоскопия больного М., 59 лет с центральным раком левого легкого. Опухоль распространяется на трахею и хирургически неудалима. Для восстановления и поддержания просвета дыхательных путей в нашем Центре больному установлен саморасправляющийся стент в трахею, после чего пациент направлен на химиолучевое лечение.

Рис. 5. У пациента К., 65 лет при компьютерной томографии выявлено периферическое образование в верхней доле левого легкого (А, Б). Для окончательной установки диагноза выполнена бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией (В), при которой подтверждена аденокарцинома (злокачественная опухоль) легкого. В марте 2013 года пациент успешно прооперирован в нашем Центре — выполнена расширенная видеоторакоскопическая верхняя лобэктомия слева.

Определение стадии опухоли.

Пожалуй, ключевым моментом в предоперационном обследовании пациентов со злокачественными опухолями является определение стадии заболевания, то есть оценка степени распространенности рака (прорастание в окружающие органы, метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы). Именно стадия опухоли определяет прогноз и диктует выбор оптимальной тактики лечения. При раке легкого вопросы стадирования особенно остры и актуальны, так как цена решения о выполнении/невыполнении операции очень высока, а значит, от того насколько правильно и точно проведено стадирование зависит адекватность и эффективность лечения. Для предоперационного стадирования пациентов с раком легкого в нашем Центре разработан алгоритм, который согласуется с европейскими рекомендациями. У некоторых пациентов сочетание данных компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии достаточно для определения стадии рака, однако в большинстве случаев для точного знания стадии необходимо прибегать к небольшой диагностической операции – видеомедиастиноскопии (рис. 6). Эта процедура нужна для биопсии лимфатических узлов средостения. Нами накоплен и проанализирован крупнейший в городе опыт использования видеомедиастиноскопии при раке легкого. Результаты нашего исследования показали, что выполнение видеомедиастиноскопии перед большой операцией на легком позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Рис. 6. Видеомедиастиноскопия – диагностическая операция, по результатам которой выбирается тактика лечения, определяется целесообразность хирургического лечения. А – введение медиастиноскопа в средостение через маленький разрез кожи на шее. Б – выполнение биопсии лимфоузлов под контролем видеоизображения. В – эндоскопическая картина во время операции: 1 – левый главный бронх, 2 – правый главный бронх, 3 – бифуркационные лимфоузлы, 4 – легочная артерия. Г – операция завершается наложением косметичного внутрикожного шва, практически незаметного на коже.

В лечении рака легкого используются хирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия. Наиболее эффективным методом лечения при I-II стадии опухоли является хирургическое вмешательство, в ходе которого хирурги удаляют больную часть (долю) легкого или все легкое, а также лимфатические узлы средостения. При ранних стадиях рака легкого 5-летняя выживаемость после операции составляет 75-80 %. Для уменьшения травматичности необходимой больному операции в нашем Центре широко используются видеоторакоскопические вмешательства, которые позволяют существенно уменьшить операционную травму, послеоперационный болевой синдром, снизить частоту осложнений и существенно сократить восстановительный период.

При определении показаний к операции важно учитывать не только распространенность опухоли, но и возможность организма больного перенести необходимый объем операции, что в торакальной хирургии называется «функциональная операбельность». Мы уделяем большое внимание определению функциональной операбельности, для чего используются различные методы для оценки функциональных резервов организма.

В нашем Центре результаты обследования каждого пациента представляется на клиническом разборе и онкологической комиссии, где после подробного обсуждения выносится окончательное решение. Если оптимальным для больного является хирургическое лечение, операция незамедлительно выполняется торакальными хирургами нашего Центра (рис. 7). В тех случаях, когда вместо операции или после хирургического вмешательства пациенту необходима химиолучевая терапия, мы направляем больного в ведущие онкологические центры нашего города.

Читайте также:  Помогает ли ходьба при остеохондрозе

Рис. 7. Малоинвазивная радикальная операция при раке легкого – видеоторакоскопическая нижняя лобэктомия слева, выделение легочной артерии.

Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения рака легких в нашем центре —

позвоните по тел.: +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА наверх

1. Немелкоклеточный рак (80–85 %) — малочувствителен к химиотерапии:

1) плоскоклеточный — основной причиной является активное или пассивное воздействие табачного дыма, чаще встречается у мужчин, обычно, в крупных бронхах (околокорневых); часто приводит к сужению просвета бронха с ателектазом и воспалительными изменениями в легочной паренхиме;

2) аденокарцинома — чаще всего в мелких дыхательных путях (периферические отделы легких). В меньшей степени, чем плоскоклеточный рак, зависит от воздействия табачного дыма, относительно часто возникает у женщин.

3) крупноклеточный рак — различная локализация, клиническое течение как при аденокарциноме.

2. Мелкоклеточный рак (15 %): агрессивный рост, раннее метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы; тесно связан с курением табака; первичная опухоль чаще всего около корня легкого, обычно увеличение корневых лимфатических узлов и узлов средостения; у большинства больных на момент постановки диагноза имеются метастазы (наиболее часто в печени, костях, костном мозге, ЦНС), часто паранеопластические симптомы; химиотерапия является основным методом лечения.

3. Редкие новообразования легких ( 1. Системные симптомы: прогрессирующее снижение массы тела и слабость, появляются поздно.

2. Симптомы, связанные с локальным ростом: кашель — наиболее частый симптом (у курильщиков часто изменяется характер кашля), одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, рецидивирующая пневмония (особенно той самой локализации); синдром верхней полой вены →разд. 2.32, плевральная боль, боль в плече и синдром Горнера (опухоль верхушки легкого), нарушения сердечного ритма (при вовлечении перикарда и миокарда), хрипота в результате поражения возвратного гортанного нерва; на поздних стадиях заболевания — объективные симптомы изменений в легких (синдром верхней полой вены, симптомы гидроторакса, ателектаза или пневмонии).

3. Симптомы, связанные с метастазами: увеличение лимфатических узлов надключичных, шейных или подмышечных, боль (или болезненность при пальпации) в костях, реже патологические переломы или компрессионные симптомы; в случае метастазов в ЦНС — головная боль, очаговые симптомы, и другие неврологические симптомы (напр. приступы судорог, нарушения равновесия), изменения в поведении и расстройства личности; в случае метастазов в печени — ее увеличение, боль в эпигастрии, тошнота, желтуха.

4. Паранеопластические синдромы:

1) эндокринологические — синдром Иценко-Кушинга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), карциноид синдром, гиперкальциемия и др.;

2) нервно-мышечные — периферическая нейропатия, энцефалопатия, дегенерация коры мозжечка, миастенический синдром Ламберта-Итона, полимиозит;

3) кожные — черный акантоз, дерматомиозит, СКВ, склеродермия;

4) костные — гипертрофическая остеоартропатия, пальцы по типу «барабанных палочек»;

5) сосудистые — мигрирующий поверхностный тромбофлебит, небактериальный тромботический эндокардит;

6) гематологические — анемия, ДВС.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА СТАДИИнаверх

Дополнительные методы обследования

1. Визуализирующие методы исследования: РГ грудной клетки в прямой (переднезадней) и боковой проекциях — опухоль в легочной паренхиме, ателектаз, увеличение прикорневых и средостенных лимфатических узлов, гидроторакс, односторонний подъем купола диафрагмы вследствие ее паралича, изменения, указывающие на непосредственную инфильтрацию или метастазы в костях. РГ грудной клетки в пределах нормы не исключает новообразования легких. КТ грудной клетки — основное исследование, позволяющее оценить выраженность локальных изменений (не всегда позволяет диагностировать ограниченный инфильтрат средостения или стенки грудной клетки, или определить очаг новообразования в зоне ателектаза легочной паренхимы) и увеличения лимфатических узлов (критерий диаметра узла >1 см, как подозрительного на наличие метастаза, — связан с большим процентом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов). ПЭТ — позволяет обнаружить метастазы небольших размеров в лимфатических узлах средостения, и определить распространённость новообразования в пределах ателектаза, а также обнаружить очаг новообразования вне грудной клетки. Позволяет оптимально определить, показаны ли пациенту радикальное хирургическое лечение или радикальная лучевая терапия, а в сочетании с КТ позволяет точно определить площадь облучения. Если у больных — с высокой вероятностью поражения лимфоузлов средостения на КТ — выполнение ПЭТ невозможно, рекомендуется их биопсия при проведении медиастиноскопии, либо под ультразвуковым контролем через стенку бронха или пищевода. МРТ — полезна при оценке некоторых локализаций опухоли, напр., рядом или в пределах позвоночника, а также опухолей верхушки легкого.

2. Цитологические исследования: мокроты (в настоящие время используется реже), плевральной жидкости, промывных вод бронхов, материалов с ТАБ трансбронхиальной, либо чреспищеводной (под контролем УЗИ), или трансторакальной (через стенку грудной клетки, как правило, под контролем УЗИ [или КТ], в случае опухолей в периферических отделах легких).

3. Фибробронхоскопия : оценка распространённости локальных эндобронхиальных изменений, забор материала для микроскопического исследования (биоптаты стенки бронха/опухоли, трансбронхиальная биопсия легкого и лимфатических узлов под контролем эндобронхиального УЗИ [EBUS], промывные воды бронхов).

4. Другие методы: БАЛ или гистологическое исследование периферических лимфатических узлов с подозрением на метастазы (надключичных, в области косых мышц), осмотр средостения (медиастиноскопия), видеоторакоскопия. Если вышеперечисленные методы не дают возможности установить диагноз → обычно необходима торакотомия.

5. Лабораторные исследования: опухолевые маркеры в сыворотке (не применяются для рутинной диагностики рака лёгкого) — раково-эмбриональный антиген (РЭА [CEA], все формы рака), фрагмент CK 19 цитокератина (CYFRA 21.1, плоскоклеточный рак), нейронспецифическая енолаза (NSE, мелкоклеточный рак).

На основании гистологического исследования (предпочтительно) или цитологического материала, полученного из опухоли. Последовательность диагностических исследований:

1) периферическое изменение – биопсия через стенку грудной клетки → бронхоскопия → торакоскопия → торакотомия;

2) прикорневое изменение → бронхоскопия → чреспищеводная биопсия → цитологическое исследование мокроты → торакотомия.

1. Периферические опухоли: доброкачественные новообразования, туберкулома, абсцесс лёгкого, микотические изменения, метастазы опухолей.

2. Увеличенные лимфоузлы средостения: лимфопролиферативные новообразования, туберкулез (реже), саркоидоз (чаще нехарактерное для рака симметричное поражение лимфоузлов корней легких и средостения).

Оценка стадии заболевания

Условием для проведения рационального лечения является точная верификация стадии новообразования. Всегда необходимо выполнить КТ грудной клетки с контрастом (исследование, как правило, распространяется и на верхнюю часть брюшной полости). Другие исследования →см. ниже.

1. Немелкоклеточный рак: МРТ или КТ головного мозга и сцинтиграфия скелета у больных с подозрением на метастазы в этих органах. С целью определения вовлечения лимфатических узлов в грудной клетке → ПЭТ/КТ и/или биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ через стенку бронхов и/или пищевода, либо во время выполнения медиастиноскопии. Анатомическое распространение новообразования определяется согласно классификации TNM →табл. 3.16-1. Степени тяжести заболевания →табл. 3.16-2. На основании гистологического исследования определяется степень злокачественности новообразования (критерий G).

первичная опухоль (T)

опухоль, диагностированная на основании обнаружения злокачественных клеток в бронхиальных смывах, но не визуализируется рентгенологически или при бронхоскопии

нет признаков первичной опухоли

преинвазивный рак ( in situ )

опухоль в наибольшем измерении ≤3 см (≤2 см Т1а; >2–3 см T1b), окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии не инфильтрирует главный бронх а

минимально инвазивная аденокарцинома б

опухоль в наибольшем измерении ≤1 см а

опухоль в наибольшем измерении >1 см, но ≤2 см а

опухоль в наибольшем измерении >2 см, но ≤3 см а

опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤5 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:

– инфильтрирует главный бронх, но не достигает бифуркации трахеи

– инфильтрирует висцеральную плевру

– опухоль, приводящая к ателектазу или обтурационной пневмонии, достигающей корня, охватывающей часть легкого или все легкое

Читайте также:  Польза аскорутина для женщин

опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤4 см

опухоль в наибольшем измерении >4 см, но ≤5 см

опухоль в наибольшем измерении >5 см, но ≤7 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:

– непосредственно инфильтрирует париетальную плевру, грудную стенку (в т. ч., опухоль верхушки легкого), диафрагмальный нерв или перикард

– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах той же доли легкого

опухоль в наибольшем измерении >7 см или с одной из следующих характеристик:

– инфильтрирует диафрагму, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, бифуркацию, тела позвонков

– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах другой доли того же легкого

метастазы в регионарные лимфатические узлы (N)

невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены

метастазы в перибронхиальных или прикорневых лимфатических узлах на стороне поражения или их непосредственная инфильтрация

метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне опухоли и/или в лимфатические узлы под бифуркацией трахеи

метастазы в прикорневые лимфоузлы или лимфатические узлы средостения на противоположной стороне

метастазы в надключичные лимфатические узлы

отдаленные метастазы (M)

невозможно определить наличие отдаленных метастазов

не выявлено отдаленных метастазов

отдельный очаг или очаги рака в другом легком

– очаги рака в плевре или в перикарде, либо перикардиальный или плевральный выпот г

единичные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) д

множественные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) в одном или в нескольких органах

а Редкие, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера с инфильтрацией ограничивающейся стенкой бронха (также головного бронха) также классифицируются как T1a.

б Одиночная аденокарцинома ≤3 см, в основном выстилающая межальвеолярные перегородки, с инфильтрацией ≤5 мм в одном из очагов.

в Опухоль T2 с этими характеристиками классифицируются как T2a, если ее наибольшее измерение составляет ≤4 см либо ее размер определить невозможно, и как T2b — если наибольшее измерение составляет >4 см, но ≤5 см.

г Обычно, жидкость в плевральной полости или в полости перикарда, при раке легкого имеет онкологическое происхождение. У небольшой части пациентов микроскопические исследования жидкости из плевральной или перикардиальной полости не определяет наличия раковых клеток, жидкость не содержит крови и не является экссудатом. Если нет клинических предпосылок к связыванию выпота с раком, наличие жидкости в плевральной или перикардиальной полости не следует принимать во внимание при классификации тяжести рака.

д Также относится к одному удаленному (нерегиональному) лимфатическому узлу.

Таблица 3.16-2. Степени тяжести рака легкого (TNM классификация 8-го пересмотра, 2017 года) и методы лечение немелкоклеточного рака легкого

Симптомы и признаки

Ранними симптомами рака легких на 1-2 начальных стадиях могут быть небольшой кашель или одышка. Может также наблюдаться снижение аппетита и небольшая общая усталость. Но обычно на таких ранних стадиях болезнь себя не проявляет никак.

Ранние признаки рака легких

Большинство случаев рака легких не вызывают симптомов, пока болезнь не прогрессирует, отчасти потому, что в легких мало нервных окончаний.

Признаки рака легких начинают проявляться на стадии 3, они могут варьироваться от человека к человеку, но обычно включают в себя:

  • вновь появившийся постоянный или ухудшающийся кашель;
  • изменение существующего хронического кашля;
  • кашель с кровью;
  • боль в груди, спине или плечах, которая усиливается во время кашля, смеха или глубокого дыхания;
  • одышка, которая возникает внезапно во время повседневной деятельности;
  • необъяснимая потеря веса;
  • постоянное чувство усталости или слабости;
  • инфекции легких, такие как бронхит или пневмония, которые не проходят;
  • хрипы в легких.

Менее распространенные симптомы рака легких могут включать:

  • отек лица или шеи;
  • трудность глотания или боль при глотании.

Хотя большинство этих симптомов чаще всего вызвано чем-то иным, чем рак легких, важно обратиться к врачу. Раннее обнаружение рака легких может означать, что доступно больше вариантов лечения.

Продвинутые симптомы рака легких

Симптомы рака легких 4 стадии в добавление к первым признакам часто характеризуются распространением рака на отдаленные участки тела:

  • боль в костях;
  • отек лица, рук или шеи;
  • головные боли, головокружение или слабость или онемение конечностей;
  • желтуха;
  • комки в области шеи или ключицы.

Стадии

Существуют два варианта определения стадии онкологического заболевания — анатомический и клинический. Их часто путают.

Анатомическая международная классификация TNM оценивает онкозаболевание по трем показателям.

  1. Т — размер и распространенность первичной опухоли.
  2. N — наличие близких метастазов в регионарные лимфоузлы.
  3. М — отдаленные метастазы.

Клиническая же классификация по стадиям определяет подходы к лечению и прогноз. Клинические стадии могут не зависеть ни от размера опухоли, ни от наличия симптомов. Клиническая стадия заболевания определяется определенным набором анатомических характеристик TNM.

Анатомические стадии рака легкого

Первичная опухоль (Т)

T0 — Нет признаков первичной опухоли.

Tis — Карцинома на месте или Плоскоклеточный рак на месте (SCIS) — небольшая группа атипичных клеток без инвазии через базальную мембрану.

T1 — Опухоль ≤ 3 см в наибольшем измерении, окруженная легкими или висцеральной плеврой, без бронхоскопических признаков инвазии, более проксимальных, чем долевой бронх (т.е. не в главном бронхе).

T1mi — Минимально инвазивная аденокарцинома: аденокарцинома (≤ 3 см в наибольшем измерении) с преимущественно лепидным рисунком и инвазией ≤ 5 мм в наибольшем измерении.

Т1а — Опухоль ≤ 1 см в наибольшем измерении. Поверхностная распространяющаяся опухоль любого размера, инвазивный компонент которой ограничен бронхиальной стенкой.

T1b — Опухоль > 1 см, но ≤ 2 см в наибольшем измерении.

T1c — Опухоль > 2 см, но ≤ 3 см в наибольшем измерении.

T2 — Опухоль > 3 см, но ≤ 5 см или имеющая любую из следующих особенностей:

  • вовлечен главный бронх независимо от расстояния до киля, но без вовлечения киля;
  • инвазия опухоли в висцеральную плевру (PL1 или PL2);
  • сопутствующие ателектаз или обструктивная пневмония, поражающие часть или все легкое.

T2a — Опухоль > 3 см, но ≤ 4 см в наибольшем измерении.

T2b — Опухоль > 4 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении.

T3 – Опухоль > 5 см, но ≤ 7 см в наибольшем измерении или непосредственно поражающая любое из следующего: париетальная плевральная (PL3), грудная стенка (включая опухоли верхней борозды), диафрагмальный нерв, париетальный перикард; или отдельные опухолевые узлы в той же доле, что и первичная.

T4 — Опухоль > 7 см или опухоль любого размера, которая поражает один или несколько из следующих органов: диафрагма, средостение, сердце, магистральные сосуды, трахея, рецидивирующий нерв гортани, пищевод, тело позвонка или киль; или отдельные опухолевые узлы в ипсилатеральной доле, отличной от первичной.

Регионарные лимфатические узлы (Н)

N0 — отсутствие метастазов в региональных узлах.

N1 — метастазирование в околобронхиальные и/или внутригрудные лимфатические узлы.

N2 — метастазирование в ипсилатеральный и/или субкаринальный лимфатический узлы.

N3 — метастазирование в средостении или надключичном лимфатическом узле.

Отдаленные метастазы (М)

M0 — Нет отдаленных метастазов.

M1 — Отдаленные метастазы.

M1a — Отдельный узелок опухоли в опухоли контрлатеральной доли; опухоль с плевральными или перикардиальными метастазами.

M1b — Одиночный внегрудной метастаз в одном органе и поражение одного нерегионального узла.

M1c — Множественные внегрудные метастазы в одном или нескольких органах.

Клинические стадии рака легкого

Стадия I соответствует опухолям с такими анатомическими показателями:

  • стадия Iа — T1aN0M0;
  • стадия Iб —T1bN0M0, T2aN0M0.

Стадия II обозначает опухоли с такими критериями:

  • стадия IIа — T2bN0M0;
  • стадия IIб — T1aN1M0, T1bN1M0, T1bN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N1M0.

Стадия IIIA — это опухоли T1aN2M0, T1bN2M0, T2aN2M0, T3N1M0, T3N2M0, T4N1M0.

Стадия IIIB — T1aN3M0, T1bN3M0, T2aN3M0, T2bN3M0, T3N3M0, T4N2M0, T4N3M0.

Стадия IV — любая Т, любая N, M1a; любая Т, любая N, M1(a/b/c).

Метастазы и стадии заболевания

Клиническая третья стадия рака — это не обязательно большая опухоль, но это всегда метастазы в регионарные лимфоузлы.

А четвертая клиническая стадия обозначает, по сути, выявление отдаленных метастазов при любом уровне развития первичной опухоли.

Особенности лечения на разных стадиях

Стадия 1

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения немелкоклеточного рака легкого 1а-1б стадии (NSCLC). Тщательная оценка остаточного легочного резерва должна проводиться как часть хирургического планирования. Лобэктомия часто считается оптимальной процедурой, но пациенты с ограниченным легочным резервом могут рассматриваться для более ограниченного вмешательства с сегментарной или клиновидной резекцией. Долгое время считалось, что риск локального рецидива выше при ограниченной резекции, но в рандомизированном исследовании, проведенном европейской группой по изучению рака легких, не было отмечено неблагоприятного воздействия на общую выживаемость.

Читайте также:  Когда пить зеленый чай утром или вечером

В Бельгии на ранних стадиях широко используется торакоскопическая видеохирургия (VATS) — она сокращает время послеоперационного восстановления и снижает послеоперационную заболеваемость.

Пациенты с недостаточным легочным резервом для проведения резекции могут лечиться только лучевой терапией с лечебными намерениями. Ретроспективные данные свидетельствуют о 5-летней выживаемости в пределах 10-25% только при лучевой терапии в этой обстановке. Отобранные пациенты могут быть кандидатами либо на стереотаксическую радиотерапию тела, либо на радиочастотную абляцию для изолированных поражений.

Адъювантная химиотерапия с тандемом карбоплатин-паклитаксел обеспечивает улучшение общей выживаемости через 4 года (71% против 59%), но более длительное наблюдение через 74 месяца не показало изменений в общей выживаемости, за исключением пациентов с размером опухоли более 4 см.

Стадия 2

Хирургическая резекция является методом выбора для этой стадии, за исключением тех пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство из-за сопутствующих состояний или плохого легочного резерва.

У пациентов, получающих только лучевую терапию, долгосрочная выживаемость составляет 10-25%. В таких случаях, однако, доза лучевой терапии должна составлять приблизительно 60 Гр, с тщательным планированием, чтобы определить объем опухоли и избежать критических структур.

Пациенты с резецированной болезнью II стадии являются кандидатами на адъювантную химиотерапию на основе платины, им должны быть предложены четыре цикла адъювантной химиотерапии на основе платины.

Стадия 3A

Большое рандомизированное исследование, проведенное Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC), сравнивало хирургическое вмешательство и лучевую терапию после неоадъювантной химиотерапии и не выявило существенных различий между двумя подходами в стадии болезни 3A N2. Однако неоадъювантную химиотерапию с последующим хирургическим вмешательством можно рассматривать для более молодых пациентов с болезнью 3A стадии, которые имеют хорошие показатели работоспособности.

Пациентов со стадией 3 (T3-4, N1) заболевания верхней борозды обычно лечат неоадъювантной химиотерапией с последующей хирургической резекцией. Двухлетняя выживаемость в этой группе составляет 50-70%.

В Бельгии пациентам с болезнью 3A (T3, N1) стадии все чаще назначается таргетная и иммунотерапия в качестве лечения первой линии. Химиотерапевтические схемы и схемы с использованием лучевой терапии отходят н второй план ввиду меньшей эффективности.

Стадия 3B

Пациенты с болезнью стадии 3B, как правило, не могут быть кандидатами на хирургическую резекцию, и их лучше всего лечить таргетной или иммунотерапией (иногда в сочетании с химиолучевой терапией).

В открытом исследовании фазы III у пациентов с НМРЛ 3B стадии, цетуксимаб в сочетании с химиотерапией (таксан /карбоплатин) достиг статистически значимого улучшения в общей частоте ответов.

Мета-анализ 10 рандомизированных исследований комбинированной химиолучевой терапии выявил снижение риска смерти на 10% при комбинированной модальной терапии по сравнению с одним только облучением. Похоже, что у соответствующих кандидатов (с хорошим состоянием работ) химиотерапия, проводимая одновременно с облучением, приводит к более высокой выживаемости по сравнению с химиотерапией с последующей лучевой терапией.

Пациентам с НМРЛ 3B стадии и плохим статусом не показана химиотерапия или комбинированный подход. Этим пациентам может быть полезна только лучевая терапия для облегчения симптомов одышки, кашля и кровохарканья.

Пациенты с инвазивной обструкцией дыхательных путей могут быть кандидатами на паллиативное эндобронхиальное выскабливание или стентирование для облегчения обструктивного ателектаза и одышки.

Стадия 4

Пациенты с прогрессирующим НМРЛ должны быть обследованы на наличие отдаленных метастазов. Пациенты с одиночными поражениями головного мозга могут извлечь выгоду из хирургической резекции или стереотаксической радиохирургии, если их основное заболевание хорошо контролируется.

В небольшом исследовании пациенты с изолированными метастазами в надпочечниках, получавшие хирургическую резекцию надпочечников, имеют ощутимо лучшую 5-летнюю выживаемость по сравнению с неоперативным лечением — 34% против 0%.

Пациенты с несквамозной гистологией, отсутствием метастазов в череп и отсутствием кровохарканья могут быть кандидатами на лечение бевацизумабом, который изучался в сочетании с карбоплатином-паклитакселом и цисплатином-гемцитабином.

Низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы EGFR, такие как гефитиниб и эрлотиниб, могут быть полезны для некурящих с аденокарциномами, особенно бронхоальвеолярной карциномой. У таких пациентов может быть полезно оценить мутации EGFR и использовать эти препараты первой линии.

Аналогичным образом, пациенты с экспрессией EGFR и отсутствием мутаций KRAS могут рассматриваться для добавления цетуксимаба к химиотерапии первой линии.

Рекомендации Европейского Общества Клинической Онкологии (ESMO) по химиотерапии при 4 стадии

Терапия первой линии

  • Платин-дублетная терапия (бевацизумаб может быть добавлен к карбоплатину плюс паклитаксел, если нет противопоказаний).
  • Афатиниб, эрлотиниб или гефитиниб для пациентов с мутациями EGFR.
  • Кризотиниб для пациентов с перестройкой генов ALK или ROS1.
  • Другие рекомендуемые схемы первого ряда или платина плюс этопозид для пациентов с крупноклеточной нейроэндокринной карциномой.
  • Продолжение приема пеметрекседа у пациентов со стабильным заболеванием или реакцией на схемы, содержащие пеметрексед первой линии.
  • Альтернативная химиотерапия.
  • Перерыв химиотерапии.

Терапия второй линии

  • Доцетаксел, эрлотиниб, гефитиниб или пеметрексед для пациентов с несквамозно-клеточным раком.
  • Доцетаксел, эрлотиниб или гефитиниб для пациентов с плоскоклеточным раком.
  • Химиотерапия или церитиниб для пациентов с перегруппировкой АЛК, у которых наблюдается прогрессия после кризотиниба.

Терапия третьей линии

  • Лечение эрлотинибом для пациентов, которые не получали эрлотиниб или гефитиниб.

Пациенты с крупноклеточной нейроэндокринной карциномой должны получать платину плюс этопозид или такое же лечение, как и другие пациенты с несквамозной карциномой.

Прогноз по стадиям

В целом (с учетом всех типов и стадий рака легких) 18% людей с раком легких выживают в течение не менее 5 лет.

Это очень низкие показатели по сравнению с 65% 5-летней выживаемости для рака толстой кишки, 91% для рака молочной железы и более 99% для рака простаты.

  • Люди, у которых ранняя стадия (стадия 1-1б) НМРЛ и которые подвергаются хирургическому вмешательству, имеют шанс от 60% до 70% выжить 5 лет.
  • У людей с обширным неоперабельным раком легких средняя продолжительность жизни составляет 9 месяцев или меньше.
  • Пациенты с ограниченным мелкоклеточным раком, которые получают химиотерапию, имеют 2-летнюю выживаемость от 20% до 30% и 5-летнюю выживаемость от 10% до 15%.
  • Менее 5% людей с обширной стадией мелкоклеточного рака остаются живыми через 2 года при средней выживаемости от восьми до 13 месяцев.

При неоперабельном НМРЛ 1-2 стадии без метастазирования 5-летняя выживаемость составляет от 10% до 25%.

При НМРЛ на поздней стадии 3B и 4, в неоперабельных случаях паллиативная лучевая терапия и биологическая терапия могут обеспечить значительное улучшение симптомов и продление жизни.

Статья подготовлена по материалам:

1. «Non-Small Cell Lung Cancer Stages»

2. «Small Cell Lung Cancer Stages»

3. Author: Winston W Tan, MD, FACP; Chief Editor: Nagla Abdel Karim, MD, PhD «Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC)»

4. Author: Marvaretta M Stevenson, MD; Chief Editor: Nagla Abdel Karim, MD, Ph «Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Staging»

5. Marvaretta M Stevenson, MD; Chief Editor: Nagla Abdel Karim, MD, PhD «Small Cell Lung Cancer Staging»

Ссылка на основную публикацию
Центр акушерства и гинекологии на юго западной
Темы в материале Поделиться Выдано разрешение на реконструкцию Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. Кулакова, расположенного в...
Цветные линзы для глаз acuvue
Один из самых популярных брендов контактных линз для глаз – Acuvue (Акувью), которые производит офтальмологическое подразделение Johnson & Johnson Vision...
Цветные линзы для увеличения глаз
Многие девушки и молодые люди в погоне за красотой мечтают о кукольных глазах. Большие распахнутые глаза неземного цвета с длинными...
Центр бамбук аэропорт
Центр экстремального похудения г. Москва , Кочновский проезд, 4к1 «Вчера побывала на пробном занятии в этом центре тренировка+фитобочка+массаж. Очень понравился....
Adblock detector