Целиакия рекомендации

Целиакия рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Этиология и патогенез

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1 — Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) — «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) — «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) — «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

В июне 2019 the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD)

Читайте также:  Медицинский центр кристина на ленинском проспекте

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.

Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Серология

IgA-TG2 — антитела к тканевой трансглютаминазе IgA — лучший для выбора тест для диагностики целиакии. Необходимо одновременное определение общего уровня иммуноглобулина А. Антитела к эндомизию IgA более специфичный тест и удобен для подтверждающего тестирования, особенно если повышение трансглютаминаз небольшое (менее 2 верхних норм), но помним, что биопсия все-таки лучше.

Для первичного диагноза и дальнейшего наблюдения у пациентов с селективным дефицитом иммуноглобулина А существует определение антитела IgG к тканевой трансглютаминазе и деамидированным пептидам глиадина (лучше одновременно).

Все серологические тесты должны проводиться на фоне употребления пациентом глютена.

Антитела к глиадину (AGA) — не рекомендуются для диагностики целиакии (чувствительность 85% и специфичность 90%в группе высокой вероятности целиакии, но в других группах цифры значительно хуже; другие тесты более точные).

Кстати, не увидел в тесте данных, что дети младше 2-4 лет требуют другого подхода с серологическому обследованию. Ранее рекомендовалось в младшем возрасте начинать с антител к деамидированному глиадину.

Активно изучаются тесты на антитела к тканевой трансглутаминазе 2 в слюне. Результаты обнадеживают, но о выходе коммерческих тестов говорить пока рано.

А вот определение антител к тканевой трансглутаминазе 2 в кале надежд не оправдало из-за низкой чувствительности.

Эндоскопия и гистология.

При подозрении на целиакию показано взятие биопсии даже при отсутствии видимых глазом изменений слизистой.

Биопсия дуоденум обязательна для подтверждения диагноза целиакии у взрослых. Рекомендуется множественная биопсия (минимум четыре биоптата) из второй части дуоденум.

Повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов при отсутствии атрофии ворсин (Marsh 1) не специфично для целиакии (3.8% людей с отрицательной серологией на целиакию), надо исключать другие причины.

Хеликобактерная инфекция часто ассоциирована с Marsh 1 гистологии; после эрадикации количество интраэпителиальных лимфоцитов может нормализоваться.

Если клиническая картина очень типична для целиакии биопсия показана даже при отрицательной серологии.

HLA-DQ2/8 типирование.

Надо избегать рутинного тестирования на HLA-DQ2/8 в начальном обследовании на целиакию.

В идеале надо, чтобы лаборатория имела возможность определять HLA-DQ2 гетеродимеры. например, HLA-DQ2.5 — очень высокая предрасположенность к целиакии, а HLA-DQ2.2 — низкая.

Когда полезно HLA-DQ2/8 типирование?

Marsh 1-2 гистология у пациентов с отрицательной серологией

Обследование пациентов на безглютеновой диете, которых ранее не обследовали.

Противоречивые результаты серологических и гистологических тестов.

Видеокапсульная эндоскопия

Может быть использована у пациентов с положительной серологии и нежеланием или невозможностью проведение биопсии.

Также полезна при осложнениях, связанных с целиакией.

Что изучается и потенциально очень интересно?

Определение депозитов антител к тканевой трансглютаминазе — есть у всех людей с нелеченной целиакией даже при отсутствии антител в крови. Пока уровень экспериментов нежели практики.

Многообещающими выглядит также:

проточная цитометрия для определения интраэпителиальных лимфоцитов при активной целиакии

тест на HLA-DQ — глютен тетрамер в крови, имеет высокую специфичность и чувствительность даже у пациентов на безглютеновой диете

Другие тесты.

Тесты на проницаемость кишечника имеют низкую чувствительность и низкую специфичность и не рекомендуются для диагностики целиакии.

Определение в сыворотке белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) может быть использовано при подозрении на нестрогое соблюдение безглютеновой диеты.

Подтверждение диагноза.

Подтверждение диагноза целиакии у взрослых и некоторых детей должно основываться на клинических данных, серологии и гистологии.

Улучшение симптомов или ухудшение при повторном включении глютена в питание имеет очень низкую предсказательную ценность при целиакии и не должны самостоятельно использоваться для постановки диагноза.

Положительная серология у пациентов с атрофией ворсин подтверждает диагноз целиакии.

Читайте также:  Конъюнктивит у ребенка чем лечили

При положительной серологии и нормальной гистологии биоптаты должен оценить патоморфолог, близко знакомый с целиакией.

Повторите биопсию после введения глютена, если ранее пациент был обследован на фоне безглютеновой диете.

При сомнениях обязательно HLA тестирование. Для увеличения точности может быть проведено тестирование на другие антитела (к деамидированным пептидам глиадина, эндомизию). Как IgA, так и IgG антитела на целиакию должны быть отрицательные.

У пациентов, которые уже соблюдают безглютеновую диету, серология и HLA типирование необходимы. Если серология положительная, то следующий шаг — биопсия.

Если серология негативная, но HLA типирование показывает риск целиакии, проводится пробное введение глютена.

Диетотерапия при целиакии.

Пациенты с целиакией должны придерживаться пожизненной безглютеновой диеты.

Большая часть людей с целиакией хорошо переносят овес, но введения овса в диету должно быть осторожным с отслеживанием необычных реакций.

Взрослые пациенты с впервые выставленной целиакией должны быть обследованы на дефицит микронутриентов (железо, фолиевая кислота, витамин Д и В12).

Пациентам желательна диета с большим количеством клетчатки.

Наблюдение и мониторинг.

Мониторинг при целиакии должен включать подтверждение нормализации тех отклонений, которые были выявлены при первичном обследовании.

Плохо отвечающие на диету пациенту должны быть направлены к диетологу, специализирующемуся по целиакии.

Нормализация антител к тканевой трансглютаминазе еще не говорит о восстановлении атрофии ворсин.

При плохом клиническом ответе на диету или рецидивах жалоб показана повторная биопсия дуоденум в динамике.

Пациенты с целиакией и гипоспленией должны получит пневмококковую вакцину.

Необходима оценка костной плотности у пациентов высокого риска, особенно при мальабсорбции, поздно поставленном диагнозе или имеющих жалобы, подозрительные на патологию костной системы. У остальных это обследование должно быть проведено в 30-35 лет и далее повторяться каждые 5 лет. При уже сниженной костной плотности на первой обследовании, при стойкой атрофии ворсин, подозрении на неприверженность к диете — каждые 2-3 года.

Плохо отвечающая на терапию и рефрактерная целиакия.

При плохом ответе необходимо подумать о неприверженности диете, а далее исключать другие специфические причины для жалоб. Обследование должно включать переоценку начальной клинической картины, серологию , обсуждение диеты и повторную биопсию.

Надо различать рефрактерную целиакию первого и второго типа для правильного выбора тактики и оценки прогноза. Для этого лучше всего подходит проточная цитометрия с оценкой Т-клеток.

При рефрактерной целиакии обязательный плотный мониторинг нутритивного статуса, по необходимости парентеральная поддержка.

Перед началом фармакологической терапии рефрактерной целиакии обязательно исключение Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией. Ведение таких пациентов должно проводится опытными гастроэнтерологами в специализированных центрах с участием гематологов.

Исключите лимфому у любых пациентов с целиакией и следующими жалобами: боли в животе, лихорадка, непроходимость кишечника, анемия, кровотечение из ЖКТ, необъяснимая потеря массы.

При лимфоме с большой опухолью и изъязвлением показана операция с целью циторедукции до начала химиотерапии для уменьшения риска перфорации и кровотечения.

Замечания относительно детей и подростков

Дуоденальная биопсия рекомендуется у некоторых детей для подтверждения целиакии.

Назначение безглютеновой диеты только после окончательной постановки диагноза.

Очень важно не потерять данные о наблюдении за ребенком (как был поставлен диагноз, последующее ведение, антропометрия, приверженность диете, сопутствующие состояния) при переходе из детской службы во взрослую практику.

Работа с больным целиакией достаточно кропотливый труд. После того как диагноз поставлен, важно объяснить пациенту все особенности рациона, правила пищевого поведения, поскольку именно диетотерапия — это единственный ключ к его здоровью.

Лечение целиакии

В комплексе с медикаментозными методами лечения целиакии, включающими в себя десенсибилизирующую терапию, патогенетическую коррекцию нарушения функции кишечника и метаболических процессов, необходимо применять специальную диету, которая на сегодняшний день остается основным методом лечения глютеновой энтеропатии. Больному назначают специальную безглютеновую диету, которую необходимо соблюдать на протяжении всей жизни. Главным принципом диеты при целиакии является полное исключение всех продуктов,, содержащих глютен, или продуктов его неполного расщепления.

Основные требования к диетотерапии при цилиакии

Лечебное питание при целиакии строится с учетом полного исключения продуктов, содержащих глютен. К таким продуктам относятся все изделия, включающие в свой состав ячмень, пшеницу, просо, овес, рожь. Диетические рекомендации должны выполняться больным очень строго, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов может вызвать серьезное обострение заболевания. Даже при полном соблюдении диеты и медикаментозной поддержке очень сложно будет добиться полной ремиссии в короткие сроки. Для практически полного исчезновения симптомов заболевания потребуется несколько месяцев, и это с учетом неукоснительного соблюдения диеты.

Читайте также:  Хлортетрациклин на латинском

В остром периоде в комплексе с безглютеновой диетой назначают питание, исключающее лактозу и продукты, содержащие распространенные аллергены. В рацион питания больного вводится дополнительное количество белка — до 140–160 г/сут, за счет таких продуктов, как мясо, рыба, яйца, творог, бобовые. В этот период необходимо ограничить углеводы до 200 г/сут. Количество потребляемых жиров должно быть увеличено до 100 г/сут. Суточный рацион при этом должен составлять не менее 2300 ккал/сут.

При наступлении ремиссии (критерий — появление оформленного стула) суточное количество углеводов может быть увеличено до 400 г/сут, а энергетическая ценность рациона, соответственно, увеличится до 2700–3000 ккал/сут.

В период стационарного лечения суточная потребность белка может быть скорректирована путем применения смеси белковой композитной сухой (не содержит глютен), которая добавляется в блюда, в соответствии с нормами лечебного питания, установленными на основании Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

При составлении индивидуального меню для больного с глютеновой энтеропатией необходимо учитывать принципы механического и химического щажения. Все продукты необходимо отваривать или готовить на пару. Температура горячих блюд должна быть не выше 60°, а холодных не ниже 15°. Суточный рацион рассчитывается с учетом принципа дробности приема пищи (6-разовое питание и небольшими порциями). Необходимо исключить продукты, вызывающие брожение в желудочно- кишечном тракте, усиливающие повышенную секрецию желудка и поджелудочной железы.

После выписки из лечебного учреждения пациенту необходимо рекомендовать строгую безглютеновую диету, которая разработана врачом-диетологом, в соответствии со строгими правилами приготовления и приема пищи.

Продукты, рекомендуемые больным с целиакией:

  • Хлебобулочные изделия из крахмала и соевой муки.
  • Нежирные сорта мяса: говядина, курица, индейка, кролик.
  • Рыба: судак, карп, лещ, треска, путассу, хек.
  • Овощи: картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста.
  • Крупы: гречка, кукуруза, рис.
  • Масло сливочное, масло растительное.
  • Молочные продукты: творог нежирный.
  • При хорошей индивидуальной переносимости разрешены молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, сметана (не более 15 г/сут, добавлять в блюда).
  • Блюда из яиц: яйца всмятку, омлеты паровые.
  • Напитки: чай, кофе натуральный, отвар шиповника, сладкие фруктовые и ягодные соки, разбавленные водой (1:1).
  • Специализированные продукты питания: смесь белковая композитная сухая.

Рекомендации пациенту

В домашних условиях пациенту необходимо строго следить за содержанием «скрытого» глютена и глютеноподобных веществ в продуктах, выпускаемых пищевой промышленностью. Следует учитывать, что злаки входят в состав некоторых спиртных напитков: пива, виски. Основа супов для быстрого приготовления содержит муку. Растворимые кофейные напитки тоже содержат злаки. Очень часто некоторые производители добавляют глютенсодержащие добавки в состав йогуртов, глазированных сырков, кетчупов, различных соусов, консервов, колбасных изделий. Необходимо исключить из своего рациона торты, пирожные, мороженое, пудинги, печенье, пельмени, макаронные изделия, белый и черный хлеб и другие продукты, содержащие глютен.

При выполнении всех рекомендаций по питанию больной с глютеновой энтеропатией может находиться в состоянии ремиссии длительное время.

В помощь больным целиакией

В последнее время в нашей стране наметились улучшения в плане диагностики и оказания медицинской помощи больным целиакией. В некоторых городах Российской Федерации создаются специальные организации «Общества больных целиакией», где проводятся семинары для людей с этим заболеванием. Разработаны новые рецептурные справочники по безглютеновому питанию. Огромное значение имеет просветительная работа среди населения, что позволяет выявить скрытые формы глютеновой энтеропатии и своевременно оказывать помощь этим больным.

В регионах открываются специализированные магазины, в ассортимент которых включены продукты питания, не содержащие глютен.

Еще раз важно отметить, что целиакия — это хроническое заболевание, но при неукоснительном выполнении рекомендаций врача-диетолога и ответственности больного за свое собственное здоровье можно уменьшить выраженность симптомов заболевания и значительно улучшить качество его жизни.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Ссылка на основную публикацию
Цветные линзы для глаз acuvue
Один из самых популярных брендов контактных линз для глаз – Acuvue (Акувью), которые производит офтальмологическое подразделение Johnson & Johnson Vision...
Хронический эндометрит излечим ли
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Оно возникает вследствие попадания в матку таких организмов, как стрептококки, стафилококки, гонококки, и т....
Хроническое воспаление прямой кишки
Постоянные боли в животе, диарея или запоры – эти симптомы знакомы многим людям. разумеется, далеко не всегда с ними идут...
Цветные линзы для увеличения глаз
Многие девушки и молодые люди в погоне за красотой мечтают о кукольных глазах. Большие распахнутые глаза неземного цвета с длинными...
Adblock detector